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惠民政策:阿勒泰地区城镇职工大病保险实施方案(试行)

作者:     发布日期:2017/2/23     点击数:25179

  根据自治区关于印发《自治区城镇职工大病保险实施方案(试行)的通知》(新人社发〔2016〕154号)精神,深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作总目标再动员会议精神,扎实推进社保惠民工程,进一步完善地区城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工基本医保”)制度,有效减轻城镇职工患大病的医疗费用负担,切实发挥好医疗保险的保障作用,制定本方案。
    一、保障对象
    城镇职工大病保险(以下简称“职工大病保险”)保障对象为职工基本医保参保人员。
    二、统筹层次
    大病保险实行地级统筹,分县(市)核算。做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。
    三、筹资标准
    职工大病保险实施之初,年人均筹资标准25元。今后,根据基金收入、医疗费用增长和大病保险运行情况可进行合理调整。
    四、筹资来源
     职工大病保险资金从地区职工基本医保结余基金中筹集,结余不足或没有结余的,从当年筹资缴费中解决。
    五、起付标准
    职工大病保险高额医疗费用,以个人年度累计负担的合规医疗费用(包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹)超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入作为依据。
    职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用,支付比例应达到50%以上。
    六、支付比例
    报销比例实行分段累进补偿,不设最高限额。
    城镇职工参保人员个人自付合规医疗费用在5万元以下(含5万元)的部分按50%支付;5万元至10万元(含10万元)的部分按60%支付;10万元以上的部分按70%支付。
    随着职工大病保险筹资能力、管理水平不断提高,逐步提高保障力度,进一步减轻个人医疗费用负担。
     七、保险期限
    职工大病保险待遇享受期与职工基本医保待遇享受期一致。
    八、合规费用
    合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。
    城镇职工实际发生的医疗费用(包括住院、门诊慢病、门诊统筹)符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。
    九、资金管理
    职工大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则,合同期内大病基金收支盈利率控制在4%以内。商业保险机构因承办职工大病保险出现超过合同约定的结余,需向城镇职工基本医疗保险基金返还资金;因政策性原因造成商业保险机构亏损时,由城镇职工基本医疗保险基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。
    十、监督管理
    人社部门负责职工大病保险的综合管理和监督检查等工作;财政部门要会同相关部门落实利用职工基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法;保险监管部门要加强商业保险机构的从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为;社保经办机构要按时足额筹集资金,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。商业保险机构要规范职工大病保险资金管理,单独核算、专款专用,按照财务审计要求,确保资金安全和偿付能力,切实保证参保人员及时享受待遇。商业保险机构应会同社会保险经办机构定期向地区人社、财政等部门报送职工大病保险资金收支和结余情况,并向社会公告,接受社会监督。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
    十一、实施时间
    本方案自2017年1月1日起执行。